2026년 만 65세 이상 부분 무치악 임플란트 건강보험 급여 진단 기준과 행정 절차 완벽 가이드
📑 목차
선정 이유: 65세 이상 부분 무치악 임플란트 급여 분석의 필요성
치아를 상실한 고령층이 임플란트 시술을 받을 때 가장 크게 혼란스러워하는 지점은 단순히 비용 문제가 아닙니다. 본인이 대상자에 해당하는지, 어떤 보철재료를 선택해야 급여가 적용되는지, 그리고 서류는 어디서 어떻게 처리해야 하는지에 대한 정보가 산재해 있기 때문입니다. 특히 2024년 12월부터 지르코니아 보철재료가 급여 범위에 포함되면서 기존의 비귀금속도재관(PFM Crown) 중심의 정보와 혼동이 발생하고 있습니다.
이 글에서는 2026년 현재 유효한 건강보험법 시행령과 보건복지부 고시를 기준으로, 만 65세 이상 부분 무치악 환자의 임플란트 급여 적용을 위한 정밀한 진단 기준부터 대상자 등록, 단계별 비용 산출 방식까지 행정·법규 중심의 객관적 정보를 제공합니다. 소비자가 진료비 절감 혜택을 온전히 활용할 수 있도록 혼동되기 쉬운 행정 절차를 명확히 정리하는 것이 이 콘텐츠의 핵심 목표입니다.
부분 무치악의 정확한 진단 기준
부분 무치악 vs 완전 무치악: 급여 적용의 분수령
건강보험 급여가 적용되는 임플란트와 틀니는 환자의 구강 상태에 따라 엄격히 구분됩니다. 부분 무치악(Partial edentulous)은 상악(윗잇몸) 또는 하악(아랫잇몸) 중 어느 한쪽에 최소 한 개 이상의 치아가 남아 있으면서 동시에 일부 치아가 결손된 상태를 의미합니다. 반면 완전 무치악(Complete edentulous)은 상악 또는 하악에 치아가 전혀 없는 상태로, 이 경우 임플란트가 아닌 노인틀니 급여가 적용됩니다.
임플란트 급여를 받기 위해서는 반드시 부분 무치악 상태여야 하며, 완전 무치악 환자가 임플란트를 원할 경우에는 비급여로 진행하거나 틀니 제작을 고려해야 합니다. 또한 적용 부위는 위·아래 잇몸 구분 없이 어금니에 우선적으로 시술되며, 앞니는 어금니에 식립이 곤란하다고 치과의사가 판단한 경우에 한해 예외적으로 급여가 적용됩니다.
상병 분류와 진단 기준
부분 무치악에 해당하는 상병명은 질병분류기호 K08.1(상실을 동반하지 않는 치아 및 치아지지조직의 결손)에 해당하며, 사고 발치나 국한성 치주병에 의한 치아 상실이 주요 원인으로 기재됩니다. 진단은 치과 전문의의 임상 검진과 구강 내 방사선 촬영을 통해 이루어지며, 잇몸 뼈(악골)의 상태가 식립 가능 기준을 충족하는지 판단됩니다.
2026년 급여 적용 범위와 보철재료
연령 기준과 인정 개수
건강보험 임플란트 급여의 핵심 조건은 만 65세 이상이어야 한다는 점입니다. 2026년 기준으로 1959년 이전 출생자가 해당되며, 1인당 평생 2개 치아까지 건강보험이 적용됩니다. 이는 1년에 2개를 모두 사용할 수도 있고, 올해 1개를 하고 내년에 나머지 1개를 시술받을 수도 있다는 의미입니다. 2개를 초과하는 임플란트는 전액 본인 부담으로 진행되어야 합니다.
2024년 12월부터 달라진 보철재료 기준
2024년 12월 27일 제25차 건강보험정책심의위원회에서 중요한 보장성 확대 결정이 내려졌습니다. 기존에는 비귀금속도재관(PFM Crown) 보철수복만 급여가 되었으나, 현재는 지르코니아(Zirconia) 보철재료까지 건강보험 적용이 확대되었습니다. 이는 심미적 요구가 높은 환자들에게 실질적인 선택권을 제공하는 제도 개선입니다.
다만 귀금속(Gold), 티타늄 메탈, PFG 등의 고가 재료는 여전히 급여 대상에서 제외되며, 지르코니아를 선택하더라도 기본 급여 범위 내에서만 적용되고 초과 비용은 본인 부담입니다. 보철재료 변경으로 인해 급여 적용이 아예 불가능해지는 경우는 없으나, 상급 자재 선택 시 차액은 전적으로 환자가 부담해야 합니다.
| 구분 | 적용 재료 | 비급여 재료 | 적용 대상 |
|---|---|---|---|
| 임플란트 식립체 | 분리형 식립재료(고정체, 지대주) | 일체형, 즉시식립 등 특수 케이스 | 만 65세 이상 부분 무치악 |
| 보철 수복재 | PFM Crown, 지르코니아 | 금(Gold), 티타늄 메탈, PFG | 1인당 평생 2개 |
| 부가 수술 | – | 골이식술, 상악동 거상술 | 비급여 |
대상자 등록 행정 절차와 서류
사전 등록 의무화의 핵심
임플란트 급여를 받기 위해서는 시술 시작 전 반드시 ‘치과임플란트 대상자 등록’을 완료해야 합니다. 등록은 시술을 받을 요양기관(치과 병·의원)에서 대행 신청하며, 건강보험공사(지사)에 접수됩니다. 의료급여 수급권자의 경우 관할 보장기관(시군구)에서만 등록이 가능합니다.
단계별 등록 절차
1단계는 치과 병·의원에서의 진료와 대상자 판정입니다. 치과의사가 구강 상태를 검진하여 부분 무치악 상태임을 확인하고, 임플란트 적응증 여부를 판단합니다. 2단계에서는 시술 동의 후 등록 신청이 이루어지며, 요양기관 정보마당(medi.nhis.or.kr)을 통해 전산 등록이 처리됩니다.
3단계에서는 공단의 등록결과가 환자와 의료기관에 통보되며, 마지막 4단계에서 등록 여부를 최종 확인한 후 실제 시술이 진행됩니다. 등록일(시술 시작일) 기준으로 이전에 진행된 임플란트는 소급 적용되지 않으므로, 반드시 등록완료 후 시술을 시작해야 합니다.
필요 서류와 작성 요령
등록에 필요한 서류는 건강보험 틀니·임플란트 대상자 등록신청서이며, 이는 치과에서 제공하고 의료기관 확인란(상병명, 시술부위, 틀니 종류 등)은 반드시 치과의사가 기재해야 합니다. 수급권자 본인이 직접 서명하거나 가족(배우자, 직계혈족, 형제자매 등)이 대리 신청 가능하며, 휴대전화번호 등록 시 SMS로 결과가 통보됩니다.
진료 단계별 비용 산출과 본인부담금
본인부담률 계산 법칙
건강보험 가입자의 임플란트 본인부담률은 요양급여비용 총액의 30%입니다. 다만 차상위대상자는 만성질환자 기준 15%, 희귀난치성질환자는 5%로 경감되며, 의료급여 1종 수급권자는 5%, 2종은 15%만 부담합니다. 의료급여의 경우 본인부담상한제가 미적용되므로 실제 비용이 저렴하지만, 절차상 1차→2차→3차 의료기관 순회 규칙은 예외 없이 적용됩니다.
진료 단계별 비용 구성
임플란트 시술은 여러 단계로 나뉘어 진행되며, 각 단계별로 비용 비율이 차등 적용됩니다. 1단계(진단·치료계획)에서 13~15%, 2단계(인상 채득)에서 25~27%, 3단계(악간 관계 채득)에서 15~21%, 4단계(납의치 시적)에서 17~20%, 최종 5단계(의치장착·조정)에서 22~25%가 각각 산정됩니다. 이는 완전틀니와 부분틀니에 따라 세부 비율이 상이하며, 레진상과 금속상 완전틀니 간에도 차이가 존재합니다.
무상보상 기간은 틀니 장착 후 3개월 내 6회로, 이 기간 중에는 시술료 없이 진찰료만 부담하면 됩니다. 7년이라는 급여 주기가 경과하기 전에 재제작이 필요한 경우, 구강상태가 심각하게 변화된 의학적 소견을 제출하여 재등록을 신청할 수 있습니다.
자주 묻는 질문
Q. 완전 무치악 환자는 임플란트를 전혀 받을 수 없나요?
A. 건강보험 급여로는 받을 수 없습니다. 완전 무치악(상악 또는 하악에 치아가 전혀 없음)은 임플란트가 아닌 노인틀니 급여 대상입니다. 다만 비급여로 임플란트 시술이 불가능한 것은 아니며, 65세 이상이라면 틀니(레진상·금속상 완전틀니, 부분틀니) 건강보험 적용을 받을 수 있습니다.
Q. 지르코니아로 보철하면 PFM보다 비용이 더 드나요?
A. 2024년 12월부터 지르코니아도 급여가 되므로 기본 보철 비용은 동일하지만, 상급 지르코니아 자재를 선택하거나 특수 코팅을 요구할 경우 차액은 본인 부담입니다. 단순히 ‘지르코니아’라는 재료 자체만으로는 추가 비용이 발생하지 않으며, 병원별로 책정하는 재료대 차이만큼만 초과 비용을 지불하면 됩니다.
Q. 등록 신청 후 시술을 미루면 자격이 소멸되나요?
A. 등록은 시술 시작일(1단계 진료일)을 기준으로 하며, 등록만 하고 시술을 하지 않는다면 자격이 소멸되는 것은 아닙니다. 다만 한번 등록된 시술이 완료되면 평생 2개 중 사용한 만큼 차감되며, 등록 취소 없이 장기간 방치할 경우 행정상 혼란이 생길 수 있으므로 시술 계획이 확실하지 않다면 등록 신청 자체를 미루는 것이 바람직합니다.