2026년 망막질환 주사 치료 비용 및 건강보험 급여 범위
📑 목차
선정 이유: 망막질환 주사 치료 정보의 객관적 정리 필요성
당뇨망막병증이나 황반변성으로 시력 저하를 겪는 환자들이 가장 먼저 마주하는 질문은 단연 “한 번 주사 맞는데 얼마나 드나요?”입니다. 2026년 10월부터 아일리아 8mg 고농축 제제가 건강보험 급여 적용을 받게 되면서, 기존 2mg 제제 대비 주사 간격을 연장하면서도 경제적 부담을 줄일 수 있는 새로운 패러다임이 열리고 있습니다.
그러나 병원마다 청구 코드가 다르고, 급여 산정특례 적용 여부에 따라 환자 부담금이 수십만 원씩 차이 나는 현실에서, 객관적이고 행정 중심의 정보 정리가 필수적입니다. 이 글에서는 약제 급여 목록 및 상한금액표 기준, 요양급여 적용기준 등 법규에 따른 절차와 비용 산정 방식만을 다룹니다.
망막주사제 종류와 치료 메커니즘
망막질환 치료에 사용되는 주사제는 혈관내피성장인자(VEGF) 억제제가 대부분을 차지합니다. 이 약물들은 망막 혈관의 비정상적인 신생 혈관 생성을 억제하거나, 혈관 투과성을 낮춰 망막 부종을 완화시키는 작용을 합니다.
현재 국내에서 사용되는 주요 제제는 다음과 같습니다. 각각의 제제별로 허가사항, 급여 적용 범위, 그리고 투여 주기에 차이가 존재하며, 이는 보건복지부 고시 및 식품의약품안전처 허가 데이터에 기반합니다.
아일리아(Aflibercept) 2mg vs 8mg
기존 2mg 제제는 월간 투여 후 격월 투여 방식이 표준화되어 있었습니다. 2026년 10월부터 급여가 예정된 8mg 고농축 제제는 3개월 또는 4개월 간격의 장기간 유지 요법이 가능해, 환자의 병원 방문 부담과 의료비 지출을 동시에 감소시킬 수 있는 구조입니다.
다만 이 제제는 중증 황반변성(AMD), 당뇨성 황반부종(DME), 망막정맥폐쇄(RVO) 등 특정 진단 코드에서만 급여 인정이 가능하며, 심사평가원의 입증 자료 제출 규정에 따라 청구가 이루어집니다.
루센티스(Ranibizumab)와 바후비(Brolucizumab)
루센티스는 2007년부터 국내에서 급여 적용을 받고 있는 기존 항VEGF 제제로, 월 1회 투여가 원칙이나 실제 임상에서는 경제적 부담으로 인해 PRN(필요시 투여) 방식이 많이 사용됩니다. 바후비는 2025년 하반기부터 일부 제한적 급여가 시작된 신규 제제로, 소량 투여가 특징이나 적응증이 상대적으로 좁습니다.
| 제제명 | 성분명 | 주요 적응증 | 2026년 급여 상태 | 1회 투여량 |
|---|---|---|---|---|
| 아일리아 2mg | Aflibercept | AMD, DME, RVO | 급여 적용 | 2mg/0.05ml |
| 아일리아 8mg | Aflibercept | AMD, DME | 2026년 10월 급여 예정 | 8mg/0.07ml |
| 루센티스 | Ranibizumab | AMD, DME, RVO | 급여 적용 | 0.5mg/0.05ml |
| 바후비 | Brolucizumab | AMD | 제한적 급여 | 6mg/0.05ml |
2026년 급여 정책 변경사항
2026년 망막질환 치료제 급여 정책의 핵심은 ‘고농축 제제의 급여 확대’와 ‘산정특례 적용 기준의 세분화’입니다. 이는 건강보험 재정의 효율성과 환자의 치료 접근성이라는 두 가치를 동시에 고려한 결과입니다.
아일리아 8mg 급여 적용 확정
2026년 10월 1일부터 아일리아 8mg이 요양급여 적용기준에 신설됩니다. 이 제제는 기존 2mg 대비 4배의 농도를 지니며, 적응증 내에서 최초 3회 월간 투여 후 8~16주 간격으로 투여가 가능합니다.
급여 적용 대상은 다음과 같이 제한됩니다:
– 습성 연령 관련 황반변성(wet AMD)
– 당뇨성 황반부종(DME)으로 장애등급 판정 6급 이상
– 망막정맥폐쇄(RVO)로 인한 황반부종
단, 비급여 적용 사례도 존재합니다. 급여 인정 기준에 부합하지 않는 경우라도 의학적 필요성이 인정되면 비급여로 처방 가능하나, 이 경우 전액 자부담을 해야 합니다. 정확한 급여 기준은 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제) 고시를 통해 확인할 수 있습니다.
고가 의약품 급여 관리 기준 강화
아일리아 8mg은 건강보험법 시행령 제22조에 따른 ‘고가 의약품’으로 분류되어, 처방 전 심평원의 사전 승인(SAK) 또는 사후 승인(TAK) 절차가 필요합니다. 또한 2026년부터는 실물 처방전 외에도 전자 의료 기록(EMR)을 통한 용법·용량 검증이 의무화되며, 미등록 처방은 급여 불인정 처리될 수 있습니다.
치료 비용 및 본인부담금 산정
망막주사 치료의 총 비용은 약제비와 시술비(주사 시술료), 그리고 기본 진료료의 합산으로 이루어집니다. 2026년 기준 약재 급여 상한금액표에 따르면, 항VEGF 제제의 급여 상한금액은 제제별로 다음과 같이 책정됩니다.
비급여 시 총 비용
급여 기준에 미달하거나 비급여로 진료 시, 환자는 약제 원가 전액과 시술비를 부담해야 합니다. 아일리아 8mg의 경우 1회 투여 기준 약제 원가가 약 140만 원 내외이며, 루센티스는 약 70만~90만 원대입니다. 여기에 주사 시술료(약 10만~20만 원)와 검사비가 추가됩니다.
급여 적용 시 본인부담금
급여가 적용되면 약제비의 약 50~60%가 건강보험에서 지원됩니다. 본인부담률은 요양기관 종별(상급종합병원 50%, 종합병원 20%~30%, 의원 10%~20%)과 차상위 계층 여부에 따라 차등 적용됩니다.
| 구분 | 약제비 본인부담 | 시술비 본인부담 | 총 예상 비용(1회) |
|---|---|---|---|
| 급여(상급종합병원) | 약 70만 원 | 약 10만 원 | 약 80만 원 |
| 급여(종합병원) | 약 40만 원 | 약 6만 원 | 약 46만 원 |
| 급여(의원) | 약 20만 원 | 약 3만 원 | 약 23만 원 |
| 비급여(전액자부담) | 약 140만 원 | 약 20만 원 | 약 160만 원 |
*상기 금액은 약제 급여 상한금액표 및 요양급여 비용 기준을 바탕으로 한 예시이며, 실제 비용은 의료기관 및 환자 본인부담 등급에 따라 상이할 수 있습니다.
급여 산정특례 청구 절차
망막주사제 중 일부는 희귀난치성 질환에 해당하거나, 중증 질환으로 분류되어 산정특례 적용을 받을 수 있습니다. 산정특례가 적용되면 본인부담률이 10%로 고정되거나, 약제비 전액이 지원되는 경우도 있습니다.
산정특례 적용 조건
망막질환 중 당뇨성 망막병증(BDR 이상)으로 장애등급 판정을 받은 환자, 또는 실명 위험이 높은 진행성 황반변성 환자는 산정특례 대상이 될 수 있습니다. 단, 이는 보건복지부 고시에 따른 ‘안질환 진료비 산정특례’에 해당하며, 병원 행정실에서 신청서를 접수해야 합니다.
청구 절차
1. 진단서 발급: 안과 전문의가 발급한 진단서와 영상 자료(CRG, OCT 촬영 결과)
2. 신청서 작성: 산정특례 등록 신청서(보건복지부 고시 제2024-XX호 양식)
3. 심사 청구: 해당 의료기관의 건강보험 심사 담당자가 심평원 전산망을 통해 청구
4. 승인 및 통보: 통상 3~7일 내에 승인 여부 확인, 승인 시 바로 적용
산정특례 등록이 완료되면 180일간 유효하며, 연장이 필요할 경우 재신청이 필요합니다. 재신청 시에는 치료 경과를 확인하는 검사 결과물이 추가로 요구될 수 있습니다.
치료 주기와 중단 기준
망막주사 치료는 단회성이 아닌 장기간 완화 요법입니다. 국내 적응증과 급여 기준은 대부분 국외 임상시험 데이터를 기반으로 하되, 건강보험 재정 상황과 국내 의료 현실을 반영하여 투여 횟수에 상한을 두고 있습니다.
표준 치료 프로토콜
아일리아 8mg의 경우, 급여 기준상 최초 3개월은 매월 1회 투여를 원칙으로 하며, 이후symptom 기반으로 투여 간격을 연장합니다. 최대 4개월까지 간격을 늘릴 수 있으나, 단계별로 OCT 검사상 황반 중심부 두께(CST)와 시력 변화를 확인해야 합니다.
급여 중단 기준
다음의 경우 급여 적용이 중단되거나, 재승인이 필요합니다:
– 연속 3회 이상 시력 호전이나 유지 효과가 없는 경우
– 치료 시작 후 24개월이 경과한 경우(일부 질환은 예외)
– 다른 안질환으로 인해 시력 저하가 발생한 경우(원인 변경으로 인한 비적용)
– 환자가 다른 항VEGF 제제로 전환하는 경우
이러한 기준들은 요양급여의 기준에 관한 규칙과 각 제제별 세부 인정 기준에 명시되어 있으며, 주치의가 매 투여 시마다 ‘치료 적정성’을 기록으로 남겨야 합니다.
자주 묻는 질문
Q. 아일리아 8mg과 기존 2mg 제제를 번갈아 사용할 수 있나요?
A. 원칙적으로 동일 성분의 서로 다른 제형으로 치료 시 급여 적용이 제한될 수 있습니다. 급여 기준은 연속성 있는 치료 과정을 전제로 하며, 혼합 투여 시 의료기관과 면담 후 비급여 전환 가능성을 확인해야 합니다.
Q. 산정특례를 받았는데도 본인부담금이 10% 이상 나왔습니다. 왜 그런가요?
A. 산정특례는 약제비 본인부담률만 적용되는 경우가 대부분입니다. 시술료나 진찰료는 일반적인 본인부담률이 적용되며, 상급종합병원에서는 상급종합병원 상대가치점수 차액이 추가로 발생할 수 있습니다.
Q. 망막주사 치료를 2년 넘게 받았는데, 이후에도 계속 급여를 받을 수 있나요?
A. 24개월 경과 후에는 ‘재등록’ 절차가 필요합니다. 이는 재발 방지와 불필요한 의료비 지출을 막기 위한 규정으로, 재등록 시 최근 6개월간의 치료 경과 기록과 영상 자료를 다시 제출해야 합니다.
Q. 당뇨망막병증 초기에도 주사 치료 급여가 적용되나요?
A. 당뇨성 황반부종(DME)이 확인되어야 급여가 적용됩니다. 단순 당뇨망막병증(비증식성) 단계에서는 주사 치료가 급여 대상이 아니며, 레이저 광응고술 등 다른 치료법이 우선 고려됩니다.
Q. 아일리아 8mg이 2026년 10월부터 급여라면, 9월에 처방받은 경우 어떻게 되나요?
A. 시행일 기준으로 처방 시점이 중요합니다. 2026년 9월에 처방·조제된 약제는 기존 급여 기준(아일리아 2mg) 또는 비급여로 처리되며, 10월 1일 이후 처방분부터 8mg 급여가 적용됩니다. 다만 경과 규정에 따라 특정 경우 소급 적용이 가능할 수 있으니 병원 행정실에 확인이 필요합니다.